Obec (osada, čtvrť): ……………………………………………………….         Došlo dne: …………………
Ulice (náměstí): ..................................................................................           (otisk prezenčního razítka)
Orientační číslo domu: …………………….. čp. ………………………..
 
Hlášení k místnímu poplatku ze psů 
na rok  ……..

Budova  má .......................... bytů.

Jméno držitele  psa (hůlkovým písmem)	Podlaží	číslo bytu	Popis psa	Od kdy je pes držen	K jakému účelu je pes držen	Poznámka	
			číslo eviden. známky	stáří	plemeno				

 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	

V       .....................................  dne  ……………………………..
Prohlašuji, že veškeré údaje jsem uvedl podle nejlepšího  vědomí a svědomí a že jsem si vědom důsledků v případě uvedení nepravdivých nebo neúplných údajů.

Přiznání se podává do 15ti dnů po pořízení psa. (Platí se od stáří psa – 3. měsíců)

……………………………………
podpis majitele (správce) domu