Obecní úřad HROUBOVICE

Věc: Žádost o povolení kácení dřevin rostoucích mimo les,

1. Žadatel:
Jméno a příjmení  .........................................................................................................
Adresa: .........................................................................................................................
Vlastník pozemku: ........................................................................................................

2.Místo, kde se dřeviny nacházení 
Obec: ............................................................................................................................
Parcelní čísla pozemků: ...............................................................................................
Katastrální území: ........................................................................................................

3. Specifikace dřevin
Druh: ............................................. počet stromů …………………………………………
Obvod kmene ve výšce 130 cm nad zemí:....................................................................

4. K pozemkům a dřevinám má žadatel tato práva:
a/ vlastnické podle dokladu ...........................................................................................
b/ jiné podle dokladu ....................................................................................................

5.  Souhlas  vlastníků  pozemků  a  dřevin,  pokud  žádost podat nájemce
Podpis vlastníka: ...................  Datum:

6. Zdůvodnění žádosti; 
…………………………………………………………........................................................

7.Předpokládaný termín kácení; ...............

Podpis žadatele: ......................................... Datum: ……………………………………..

Vyjádření strážce ochrany přírody: ...............................................................................
…………………………………………………………........................................................